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Les étapes d'une thérapie cognitive et comportementale

A quoi s’attendre lorsqu’on commence une thérapie cognitive et comportementale (TCC) ?

Comme nous l’avons évoqué, les TCCs sont issues de la psychologie scientifique. Pour que la psychologie puisse être considérée ainsi, il est nécessaire qu’elle puisse démontrer ses résultats. Or, afin d’éliminer tous biais, une étude doit être assez précise pour pouvoir être reproduite par d’autres et ainsi, vérifier que l’on observe bien les mêmes phénomènes.

C’est pourquoi, les TCCs peuvent paraître assez rigides : en effet, les thérapeutes peuvent se baser sur des protocoles spécifiques et validés pour les différents troubles. Il existe ainsi une « trame » que chaque psychologue peut suivre.

Cependant, les cliniciens s’adaptent également aux patients, ainsi qu'à leurs propres expériences et préférences personnelles. Ils épouseront donc plus ou moins la trame du protocole en fonction de leur sensibilité.

Au contraire, ceux qui font de la recherche chercheront à être le plus proche des protocoles validés afin d’avoir le plus de chance d’obtenir des résultats identiques aux précédentes études.

Ainsi, on peut parler d’un schéma général en TCC auquel le patient peut, plus où moins, selon le thérapeute, s’attendre.

Etape 1 : Prise de contact – présentation du thérapeute

Au début de l’entretien en TCC, on peut s’attendre à ce que le thérapeute se présente et donne quelques informations concernant les thérapies cognitives et comportementales.

En TCC, on analyser les comportements, les émotions et les pensées afin de comprendre comment la souffrance apparaît et se maintient.

Il expliquera également qu’il s’agit d’un travail collaboratif : le thérapeute est le spécialiste de ses techniques et de la théorie, mais c’est le patient qui vit avec ses difficultés au quotidien et qui les connait le mieux.

Enfin, il précisera qu’entre chaque séance, il y aura des exercices à faire à la maison.

Etape 2 : La prise de contact – présentation du patient

Lors du premier entretien, le patient devra se présenter : quel est son nom, d’où vient-il, etc.

Il lui sera également demandé de parler de son histoire, de son enfance, de sa scolarité, de sa vie affective et relationnelle, de sa vie professionnelle, de ses loisirs, etc.

Le thérapeute lui demandera quelles sont les relations qu’il entretient avec sa famille, mais également quelle est la personnalité de ses parents.

Enfin, le patient abordera l’histoire de ses difficultés (depuis quand, comment, à quelle fréquence) ainsi que la raison de sa consultation.

Ces éléments vont permettre aux thérapeutes d’avoir une idée globale de la personne qu’ils ont en face d’eux et de la raison de sa venue. Ils auront également les éléments nécessaires pour formuler une hypothèse diagnostique, ou du moins, diriger leurs réflexions dans une direction spécifique. De plus, ils pourront ainsi avoir un aperçu du poids des difficultés dans la vie du patient et des probables causes de l’apparition de ces difficultés. Ces informations seront tirées des questions précises posées par le thérapeute, mais également des choix des mots et formulations du patient qui peuvent en dire long sur sa manière d’aborder son environnement.


Etape 3 : l’hypothèse diagnostique

La description par le patient des difficultés qu’il rencontre va amener le thérapeute à faire des liens avec certains troubles psychopathologiques (Dépression caractérisée, anxiété généralisée, état de stress post-traumatique, etc.) ou processus psychologiques (faible estime de soi, perfectionnisme, difficultés d’affirmation de soi, schémas cognitifs) entraînant une souffrance.

Le thérapeute posera alors des questions bien précises pour évaluer si les critères diagnostics sont remplis par le patient. Les critères diagnostics correspondent à la description des symptômes qui doivent obligatoirement être rencontrés par le patient pour parler d’un trouble ou d’un autre.

Cependant, si le thérapeute est psychologue, il ne pourra parler que d’hypothèse diagnostique, tandis que s’il est psychiatre, il pourra poser un diagnostic.


Etape 4 : l’analyse fonctionnelle

L’analyse fonctionnelle est une étape cruciale de la thérapie. C’est elle qui va déterminer la marche à suivre avec le patient.

Elle est divisée en deux étapes. La première étape est celle de la diachronie : Il s’agit d’évaluer les facteurs qui ont entraîné les difficultés et ceux qui les font perdurer. On cherchera à comprendre, en analysant la personnalité ainsi que les contextes d’apparitions comment les difficultés se sont installées et pourquoi la personne n’arrive pas à s’en défaire.

La deuxième étape correspond à celle de la synchronie. Durant cette étape, on va analyser la situation à un moment précis pour comprendre les différents processus qui entrent en jeu. Ainsi, on fera comme une photo d’une situation durant laquelle le patient a éprouvé des difficultés, et on se posera différentes questions :

- A quoi le patient a-t-il pensé ?

- Qu’est-ce qu’il a ressenti ?

- Qu’est-ce qu’il a fait ?

- Quelles ont été les conséquences ?

Cette étape nous donne accès aux éléments précis sur lesquels nous pouvons travailler en thérapie. En effet, si les pensées sont la principale cause de souffrance, nous ferons plus tard des exercices de restructuration cognitive. Si les sensations physiques sont très présentes, la pratique de la relaxation pourra être bénéfique, tandis que si le patient évite certaines situations, l’exposition sera alors la technique privilégiée.


Etape 5 : ligne de base

Lors de cette étape, nous chercherons à décrire précisément les difficultés rencontrées : quelle fréquence ? Quelle intensité ? Nous pouvons nous servir de questionnaires afin d’avoir une idée objective de l’impact de la souffrance dans la vie du patient. Ces données nous permettront d’évaluer l’évolution de la thérapie. En effet, ces résultats nous permettront d’effectuer un avant/après de la situation.


Etape 6 : la psychoéducation

Durant cette étape, le thérapeute expliquera au patient le trouble dont il est atteint. Il précisera les symptômes, l’étiologie, les raisons d’apparitions et de maintien que les recherches ont mis en avant dans la littérature. Cette étape est importante pour que le patient puisse comprendre et analyser sa souffrance, mais aussi s’identifier et comprendre qu’il n’est pas le seul à ressentir ces difficultés.

Dans certains milieux, le diagnostic n’est pas donné au patient de peur de stigmatiser ou d’amener le patient à se coller une étiquette. C’est un parti à prendre. Toutefois, en TCC, nous préférons être transparent avec le patient car nous considérons que mieux le patient connait son trouble, mieux il sera en mesure de le communiquer aux autres et d’avoir un contrôle dessus.

Le thérapeute profitera également de cette étape pour expliquer les différentes techniques et outils qui seront mises en place au cours de la thérapie afin de permettre au patient de comprendre leur utilité.

Etape 7 : L’élaboration d’un contrat thérapeutique

Il s’agit de faire une hiérarchie des problématiques sur lesquelles le patient souhaite travailler et de choisir la première cible. En effet, afin de ne pas partir dans tous les sens, nous choisissons un objectif commun sur lequel nous nous fixerons dans un premier temps. Lorsque celui-ci sera résolu, nous pourrons passer au suivant.

Etape 8 : La thérapie

Une fois toutes ces étapes traversées, nous commencerons le travail thérapeutique. Il s’agira ainsi d’apprendre certaines techniques, de les mettre en œuvre et de donner les clés au patient pour qu’il puisse s’entrainer chez lui entre les séances. Lorsqu’un outil est acquis, nous pouvons passer au suivant.

L’entretien se déroulera ainsi : nous aborderons la semaine qui vient de se dérouler, puis nous vérifierons les exercices qui ont été réalisés et enfin, nous parlerons des exercices à faire pour la fois d’après.

Etape 9 : évaluation

Durant cette étape, nous évaluerons les progrès effectués par le patient suite à la mise en place de la thérapie ainsi que l’évolution des difficultés.

Etape 10 : Prévention de la rechute

Il s’agira d’évaluer avec les patients les signes qui indiquent une rechute et les stratégies à mettre en place pour l’éviter ou la repousser. Ainsi, le patient aura son propre plan d’action si les difficultés devaient revenir.

Etape 11 : Entretiens de suivis

De manière beaucoup plus espacée, d'abord 1 mois puis 6 mois après, il s’agira de faire un entretien pour faire le point et vérifier que les progrès se maintiennent.

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